Home      SneekGroningenZwolleAlmereBredaSittardNijmegen

Nieuwe schade melden

U bent gewond geraakt. Of uw arts heeft een fout gemaakt. U lijdt schade. En u ziet graag dat Nostimos die schade voor u verhaalt.

Als u graag gebruik maakt van de diensten van Nostimos, stuur dan het hieronder staande formulier ingevuld naar Nostimos, of neem telefonisch contact met ons op. Wij adviseren u graag.

Naam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Datum ongeval (dd-mm-jj)
Wat is er gebeurd
Wie heeft er schuld
Waaruit bestaan de verwondingen
Een kopie van het ingevulde formulier sturen naar e-mailadres:
Typ de validatiecode na: